不服審査お申し出制度ご利用状況、および保険金支払審査会審査状況

(1)「保険金のお支払いに関する不服審査お申し出制度」のご利用状況

不服審査お申し出制度について

保険金のご請求に対して、お支払対象にならない旨を通知した事案について、当社の説明ではご納得いただけないお客さまからのお申し出を受け、再審査する「保険金のお支払いに関する不服審査お申し出制度」を設けています。お申し出をいただいた場合は、社外弁護士で構成する「不服審査会」で第三者の視点からお支払対象外とした判断の適切性を審査し、結果を文書で回答します。
なお、「不服審査会」が適切性に問題があると判断した場合は、「保険金支払審査会」に付議しています。

  • 本制度は、ご契約者、補償の対象者(被保険者)にご利用いただける制度として、保険金をお支払いできない旨をご通知する際に、「不服審査お申し出窓口」のご案内をしています。また、制度対象外になるケースがありますので、あらかじめご了承ください。
  • 「当社からお支払いする保険金に関するご相談や苦情」は以下のお客さま窓口で受け付けています。
    電話 0120-036-570 平日 9:00〜17:00(土・日・祝、および12月31日〜1月3日を除く)

不服審査お申し出制度ご利用状況

2019年度上期は61件の不服審査お申し出を受付け、不服審査会で審査しました。審査結果は以下の通りであり、1件が保険金支払審査会に付議されています。

(上期 2019年4月〜2019年9月に受付けした事案の件数)

  自動車 火災 傷害 新種
海上
第三分野 合計
審査受付件数 上期 16 30 6 7 2 61

(累計内訳)

支払対象外妥当 9 22 2 4 1 38
保険金支払審査会付議 0 1 0 0 0 1
審査取り下げなど 2 1 0 0 1 4
審査中 5 6 4 3 0 18

※審査状況は、10月3日時点での状況

(2)「保険金支払審査会」実施状況

保険金支払審査会について

保険金をお支払いできないとした当社判断について、その適切性を社外第三者の立場から検証し、意見を求める諮問機関として「保険金支払審査会」を設けています。同審査会は法学者、社外弁護士、医師で構成し、「客観的で合理性のある証拠確保の有無」「お客さまの視点に立った説明の有無」などの観点から審査し、お支払対象外とすることが適切ではないと判断された場合は、同審査会の見解を踏まえ、保険金支払部門に支払要請を行います。

保険金支払審査会審査状況

2019年度上期は21件の審査を行い、10件が要支払と判断されました。

(上期 2019年4月〜2019年9月に付議した事案)

  自動車 火災 傷害 新種
海上
第三分野 合計
審査件数 上期 14 3 2 2 0 21

(内訳)

支払対象外妥当 9 0 2 0 0 11
要支払 5 3 0 2 0 10

審査事例

保険の種類 事案の概要 審査結果
自動車
(人身傷害)
被保険者が片側1車線の山間の道路を二輪車で逆走し、対向車両と衝突し、受傷したもの。 CT画像から出血部位は内因性のもので、事故直前の運転も、疾病が発症していた状態であったと認定できるとして、「疾病によって生じた損害」に該当し、保険金お支払いできないと判断しました。
火災
(建物)
被保険者不在時に自宅から出火し、建物が半焼したもの。 失火とする消防記録と相違する鑑定結果があるが、具体的な火災原因は明確になっておらず、困窮・切迫した経済状態でもないことから、被保険者による放火との立証はできておらず、保険金のお支払い対象になると判断しました。