不服審査お申し出制度ご利用状況、および保険金支払審査会審査状況

(1)「保険金のお支払いに関する不服審査お申し出制度」のご利用状況

不服審査お申し出制度について

保険金のご請求に対し、お支払対象にならない旨を通知した事案について、当社の説明ではご納得いただけないお客さまからのお申し出を受け、再審査する「保険金のお支払いに関する不服審査お申し出制度」を設けています。お申し出をいただいた場合は、社外の弁護士で構成する「不服審査会」で第三者の視点からお支払対象外とした判断の適切性を審査し、結果を文書で回答します。
なお、「不服審査会」が適切性に問題があると判断した場合は、「保険金支払審査会」に付議しています。

  • 本制度は、ご契約者、補償の対象者(被保険者)にご利用いただける制度として、保険金をお支払いできない旨をご通知する際に、「不服審査お申し出窓口」のご案内をしています。なお、制度対象外となるケースがありますので、あらかじめご了承ください。
  • 「当社からお支払いする保険金に関するご相談や苦情」は下記のお客さま窓口で受け付けています。
    電話 0120-036-570 平日 9:00〜17:00(土・日・祝、および12月31日〜1月3日を除く)

不服審査お申し出制度ご利用状況

2020年度下期は98件の不服審査お申し出を受け付けし、不服審査会で審査しました。

(下期2020年9月〜2021年3月に受付した件数)

  自動車 火災 傷害 新種
海上
第三分野 合計
審査受付件数 下期 28 65 1 4 0 98

(累計内訳)

支払対象外妥当 23 46 1 3 0 73
保険金支払審査会付議 1 0 0 0 0 1
審査取り下げなど 0 0 0 0 0 0
審査中 4 19 0 1 0 24

※審査状況は、3月31日時点での状況

(2)「保険金支払審査会」実施状況

保険金支払審査会について

保険金をお支払いできないとした当社判断について、その適切性を社外第三者の立場から検証し、意見を求める諮問機関として「保険金支払審査会」を設けています。同審査会は社外の法学者、弁護士、医師等で構成し、「保険金支払に該当しないとした判断の妥当性・適切性」「客観的で合理性のある証拠確保の有無」などの観点から審査し、お支払対象外とすることが適切ではないと判断された場合は、同審査会の見解を踏まえ、保険金支払部門に支払要請を行います。

保険金支払審査会審査状況

2020年度は39件の審査を行い、16件がお支払対象外とすることが適切ではないと判断されました。

(2020年4月〜2021年3月に付議した事案)

  自動車 火災 傷害 新種
海上
第三分野 合計
審査件数 32 2 4 1 0 39

(内訳)

支払対象外妥当 20 0 2 1 0 23
要支払 12 2 2 0 0 16

審査事例

保険の種類 事案の概要 審査結果
自動車
(対歩行者等傷害特約)
夜間、酒に酔った被保険者が片側1車線の道路中央付近で横臥していたところを走行してきた車両にひかれ、死亡したもの。 調査の結果、被保険者は飲酒による酩酊状態で路上に低い姿勢でいたことが確認され、事故に遭う危険性を十分に予見できたことから、被保険者に重大な過失があるとし、保険金をお支払いできないと判断いたしました。
傷害 お客さまが、自宅浴槽でうつぶせに入水し、死亡している状態で発見されたもの。死体検案書の直接死因は溺水と記載されていた。 入浴中に心筋梗塞や不整脈の疾病を発症、意識を喪失し溺水した可能性はあるものの、疾病と溺水との前後関係は証明できておらず、保険金をお支払すべきであると判断しました。