不服審査お申し出制度ご利用状況および保険金支払審査会審査状況について

(1)「保険金のお支払いに関する不服審査お申し出制度」のご利用状況

●不服審査お申し出制度について

 保険金のご請求に対して、お支払対象とならない旨を通知したご契約について、当社の説明ではご納得いただけないお客さまからのお申し出を受け、再審査する「保険金のお支払いに関する不服審査お申し出制度」を設けております。お申し出をいただいた場合は、弁護士で構成する「不服審査会」で社外第三者の視点からお支払対象外とした判断の適切性について審査し、結果を文書で回答いたします。
 なお、「不服審査会」が適切性に問題があると判断した場合は、「保険金支払審査会」に付議しております。

※本制度は、ご契約者・補償の対象となる方(被保険者)がご利用いただける制度として、保険金をお支払いできない旨ご通知させていただく際にお申し出窓口のご案内をしております。また、制度対象外とさせていただくケースがございますので、あらかじめご了承ください。

●不服審査お申し出制度ご利用状況

2011年度上期では59件の不服審査お申し出を受け付け、不服審査会で審査いたしました。

(2011年4月〜2011年9月に受け付けした事案)

  合計 自動車 火災 傷害 新種
海上
第三分野
審査受付合計件数 59 34 12 6 5 2
支払対象外妥当件数 50 29 9 6 4 2
審査開始前支払件数 2 1 1 - - -
支払審査会付議件数 5 3 2 - - -

(支払対象外相当件数) (1) (1) - - - -
(支払相当件数) (4) (2) (2) - - -
(再調査指示件数) - - - - - -
(審査未了件数) - - - - - -
審査中の件数 2 1 - - 1 -

※審査状況は、11月末時点での状況

(2)「保険金支払審査会」実施状況

●保険金支払審査会について

 保険金をお支払いできないとしたご契約について、その適切性を社外第三者の立場から検証し、意見を求める諮問機関として「保険金支払審査会」を設けております。同審査会は法学者・社外弁護士で構成し、「客観的で合理性のある証拠確保の有無」「お客さまの視点に立った説明の有無」等の観点から審査し、お支払対象外とすることが適切ではないと判断された場合は、同審査会の見解を踏まえ、保険金支払部門に支払要請を行います。

●保険金支払審査会審査状況

2011年度上期では5件の審査を行い、内4件をお支払の対象といたしました。

(2011年4月〜2011年9月に付議した事案)

  合計 自動車 火災 傷害 新種
海上
第三分野
審査件数 5 3 2 0 0 0
要支払件数 4 2 2 0 0 0

以上